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<障害年金関係書類等のお申し込み方法>

カルテの保存義務期間は、終診日より5年となっています。5年以上前の方は、カルテがあるかどうかお探しするのに時間がかかります。お申し込みに必要な事項は下記となります。

 

1. 保険証または身分証明書のコピーを一部お取り下さい。

2. コピーをお取りになった用紙に

  1. 氏名(旧姓がある場合はそちらもご記入下さい)
  2. 現住所(わかる場合、通院時の住所、保険証種別)
  3. 生年月日
  4. 電話番号

3. 障害年金の申請でお知りになりたい内容

初診、終診、前医の有無、病名 を知りたいとご記入

4. 最終いつ頃当院に通院していたか   昭和、平成、令和  ____年頃

5. ご本人以外の代理人が申請する場合、必ずご本人自筆で、下記①ー⑤をご記入下さい。   

  1. 代理人氏名   
  2. 委任内容(障害年金請求にかかる申請等)   
  3. 代理人住所   
  4. 生年月日   
  5. 電話番号   
  6. 代理人の身分証明のコピー

6. 返信用封筒に110円切手を貼り、返信先ご住所お名前を記入

7. 当院に郵送して下さい。内容をご記入の上、ご返信させていただきます。

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