その他
＜障害年金関係書類等のお申し込み方法＞
カルテの保存義務期間は、終診日より５年となっています。５年以上前の方は、カルテがあるかどうかお探しするのに時間がかかります。お申し込みに必要な事項は下記となります。
１. 保険証または身分証明書のコピーを一部お取り下さい。
２. コピーをお取りになった用紙に
① 氏名（旧姓がある場合はそちらもご記入下さい）
② 現住所（わかる場合、通院時の住所、保険証種別）
③ 生年月日
④ 電話番号
３. 障害年金の申請でお知りになりたい内容
初診、終診、前医の有無、病名 を知りたいとご記入
４. 最終いつ頃当院に通院していたか
昭和、平成、令和 ____年頃
５. ご本人以外の代理人が申請する場合、必ずご本人自筆で、下記①ー⑤をご記入下さい。
① 代理人氏名
② 委任内容（障害年金請求にかかる申請等）
③ 代理人住所
④ 生年月日
⑤ 電話番号
⑥ 代理人の身分証明のコピー
６. 返信用封筒に８４円切手を貼り、返信先ご住所お名前を記入
７. 当院に郵送して下さい。内容をご記入の上、ご返信させていただきます。
